顏瑞瑩 陳恆理 賴玉玲/台北榮民總醫院牙科部/國立陽明大學牙醫學院

關鍵辭：口臭、診斷、處理。 連絡及抽印本索取地址：台北市北投區石牌路二段201號 台北榮民總醫院牙科部 賴玉玲醫師

前言

現代人接觸頻繁，口臭的問題會影響社交活動，進而影響人際關係，拉開人與人之間的距離；因此目前有愈來愈多的病患因口臭問題前來牙科求診，許多牙周病患也是因為意識到口臭才想到要接受牙周病的治療。口臭的原因很多，然而約有百分之九十的病患，其口臭是源自口腔疾病1, 2，所以大部分的口臭經過牙醫師的診治是可改善的。口腔中有很多揮發性化合物會散發出不好聞的氣味，尤其是揮發性硫化物，更是形成口臭的主因3。揮發性硫化物包含硫化氫(hydrogen sulfide)、甲基硫醇(methyl mercaptan)及雙甲基硫醇(dimethyl mercaptan)，是格蘭氏陰性菌分解富含含硫胺基酸蛋白質物質的代謝產物4。處理病患的口臭問題，要先評估該病患的口臭來源。本文除探討口臭的成因，主要介紹現今測量口臭的工具，並且進一部說明臨床上處理口臭的方法。

病因

分類

造成口臭的潛在原因很多包括全身性疾病及口腔疾病所致之病理性因素，還有生理性因素及心理性因素三大類5，臨床上需先確立病因才能夠利用有效的方法來降低口臭。
許多全身性的疾病包括呼吸道、消化道，肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病，甚至神經系統問題都會引起口臭。口腔問題是引起口臭的主因，其次為呼吸道疾病所致，例如慢性扁桃腺炎、慢性鼻竇炎、支氣管擴張、肺膿瘍、肺癌等。患者在呼吸時因氣體流動將呼吸道細菌的揮發性代謝產物至口腔而發出異味。在腸胃道方面，通常發生於有腸胃道阻塞、感染或發炎性腸疾7問題的病患，在打嗝時將異味傳至口腔發出。此外，肝功能異常、腎功能異常及糖尿病，患者因代謝異常血液中的揮發性物質濃度較高，經由肺循環的氣體交換，再由呼吸道呼出。這些疾病中，不同的代謝產物引起的異臭味亦不同，在肝功能異常、肝硬化或肝臟酵素代謝異常如三甲基胺尿症(trimethylaminuria)又稱魚腥味症候群(fish-odor syndrome)的患者，會散發出腐臭味、魚腥味的異臭。腎功能低下或腎衰竭病患會散發出阿摩尼亞(NH3)的氣味。未控制血糖的糖尿病患或因而引起酮酸中毒的病人則會散發出酮體的果香味8, 9。還有一些病患因神經系統的問題導致嗅覺或味覺異常，會經常嚐到口中或聞到自己的口氣有金屬味、霉臭味等異味。
在口腔疾病引起的口臭方面，包括患者的口腔衛生欠佳、配戴的活動式義齒沒有適當的清潔、有未填補的齲齒窩洞、不適當的復形物或贗復物導致細菌與食物殘渣堆積，牙周病、舌苔增厚都會引發口臭。此外，服用抗膽鹼藥物、抗憂鬱藥物或接受過放射線治療造成口乾的病患及口腔中有感染病灶的患者亦可能產生口臭。有些無口腔疾病者，卻因久未喝水造成唾液分泌減少，又如飲食上偏好攝取海鮮或辛辣食物如大蒜、洋蔥、咖哩等食物，以及抽菸、喝酒後，皆會產生暫時性的口臭。也有些人有恐口臭症(halitophobia)，因精神性的因素，心裡老是覺得自己有口臭，然而經過他人的嗅覺或儀器的檢測並無口臭的徵象3。

在診斷口臭時，要從相關症狀找到可能的病因，不僅要注意口臭患者的口腔病灶，還要了解病患的全身狀況，必要時將患者轉介到相關科別對症治療。

揮發性硫化物

口腔中含有很多種揮發性化合物會散發出不好聞的味道，包括揮發性硫化物、短鏈脂肪酸、多胺類、醇類、酚類、烷類、酮類及氮化物10，其中硫化物是引起口內異味的主要物質。Tonzetich及Richter11將全唾液(whole saliva)加入不同的物質探討阿摩尼亞與硫化物哪一種在口中最容易產生臭味，結果發現全唾液與含硫醇(thiol, -SH)官能基的化合物混合，兩小時後即有明顯的臭味，全唾液與含氮化合物混合後產生的阿摩尼亞，要混合後二十小時後才有明顯的臭味產生。會造成口臭的揮發性硫化物有硫化氫(H2S)、甲基硫醇(CH3SH)及雙甲基硫醇(CH3SCH3)，都是細菌分解含硫胺基酸的產物，口腔中富含含硫胺基酸蛋白質物質的主要來源有脫屑口腔上皮、唾液、血液及食物殘渣12，特別值得注意的是一般認為舌背的絲狀乳頭及過深的舌溝是食物殘渣堆積、細菌繁殖的溫床，舌頭的廣大面積則提供充分的機會與食物殘渣接觸13。其中的半胱胺酸(cysteine)被分解後產生硫化氫，會發出腐敗雞蛋的味道；蛋胺酸(methionine)經分解後產生甲基硫醇，散發出腐壞空心菜的味道；雙甲基硫醇分子量較大，味道較不濃重，通常被加在天然氣中作為警告用。

微生物於口臭中扮演的角色

分解含硫胺基酸產生揮發性硫化物的細菌為格蘭氏陰性厭氧菌。這些物質所產生的揮發性硫化物即口臭的主要來源10。Persson等學者14發現Treponema denticola、Porphyromonas gingivalis、Prevotella intermedia、Bacteroides forsythus及Fusobaterium nucleatum這些格蘭氏陰性厭氧菌會將半胱胺酸及蛋胺酸分解分別產生硫化氫及甲基硫醇，製造出揮發性硫化物造成口臭5, 13。

口臭與牙周病

臨床上牙周病患也常有口臭的問題。Soder等學者15發現口臭病人的牙菌斑指數、牙結石指數、牙齦指數及牙周囊袋深度，皆比沒有口臭問題的人高。Yaegaki及Sanada16發現牙周病患與牙周健康者在禁絕進食等口腔活動後，以氣體色層分析儀(gas chromatography)測量呼出氣體中揮發性硫化物的濃度，硫化氫及甲基硫醇的濃度，發現牙周病患口內的揮發性硫化物，顯著的比牙周健康者高，尤其是牙周病患的甲基硫醇濃度高出牙周健康者許多，分別為44.0 ng/10 ml與2.6ng/10 ml，另外還發現甲基硫醇/硫化氫比與牙周囊袋深度及流血指數有很高的相關性。在同一研究中還發現牙周病患與牙周健康者將舌苔去除之後，揮發性硫化物的濃度皆減少約百分之五十。在另一研究中發現，不論是呼出氣體的氣味或呼出氣體中的揮發性硫化物濃度與舌苔、牙周囊袋深度及流血指數都有很高的相關性，且牙周病患的口臭與舌苔及牙齦發炎的相關性最高17。綜合上述研究所知，牙周患者牙菌斑控制不好、牙周組織發炎，口內揮發性硫化物的濃度較高，這些皆有可能導致牙周病患有口臭的問題。

測量

口臭的嚴重程度可由人類的嗅覺來判別，但是因為主觀性強、可重複性(reproducibility)低，又因為形成口臭的主要化合物為揮發性硫化物，因此臨床上可借重測量揮發性硫化物的儀器來幫助我們了解病患的口臭程度及治療的效果18。藉由人的嗅覺來評判味道的濃重程度或利用儀器測量揮發性硫化物的濃度，可以了解患者的口臭程度，亦可比較治療前後揮發性硫化物濃度的變化，藉此觀察治療是否能有效降低口臭，解決病人的困擾。下列將介紹幾種偵測口臭的方法。

鼻嗅檢查(Organoleptic test)

鼻嗅檢查是以檢查者的鼻子直接嗅聞口臭患者的口氣。檢查前為了避免嗅覺接受過分的刺激而影響判斷結果，檢查者不可攝取刺激性的食物，也不可抽菸、飲酒，亦不可擦拭有香味的物品。檢查者的身心狀況、頭部位置、專心度與期望皆對結果有影響18。目前將鼻嗅檢查的結果分作六個等級19。一般認定評量給分超過2便是有口臭的現象(表一)。

氣體色層分析儀(圖一)

由於鼻嗅檢查主觀性強、可信度(reliability)低、重複性也低，運用測量儀器的產生較可達到客觀的標準。產生口臭的主要揮發性化合物為揮發性硫化物，因此測量口臭程度的儀器多以測量揮發性硫化物為主。Tonzetich4等學者發展出氣體色層分析儀結合火燄光度偵測器(flame photometric detector)，可分別偵測出硫化氫與甲基硫醇的濃度，但其體積龐大、價格昂貴、操作時間長且操作人員必須經過訓練，所以氣體色層分析儀只在實驗室才會使用，故臨床上使用的普遍性不高18。

口氣計(HalimeterR) (圖二)

為達操作簡便，可攜式的口氣計因此產生，口氣計可測量出硫化氫、甲基硫醇及雙甲基硫醇的硫當量總和，單位為ppb (parts per billion )，但無法偵測出揮發性硫化物個別的濃度，測量時間只需數秒鐘，而且體積小、攜帶方便，適合於診間使用19。口氣計的敏感度會因時間遞減，故需定期校正19。一般認定揮發性硫化物的硫當量於75ppb以內的，尚在社交活動可接受的範圍之內20。

Breath AlertR (圖三)

日前市面上推出測量口氣的個人保健單品，Breath AlertR，使用微晶片感應器測量揮發性硫化物的濃度。Breath AlertR無法準確地測量出揮發性硫化物的濃度，只能將評量分為四級，1表示無口臭，2表示輕微、尚在正常範圍的口臭，3表示中度、可察覺的口臭，4表示強烈的口臭21。

電子鼻(Electronic nose)

近年所發展的電子鼻為化學嗅覺感應器，普遍應用於食品業。電子鼻以半導體感應器來測量各種揮發性化合物，不同的模式可測得不同分子量範圍的化合物，最適合測量揮發性硫化物的模式為top-note模式22。電子鼻體積小、操作方便，可藉由軟體做出精密的測量，因此Tanaka等學者22利用電子鼻測量揮發性硫化物的濃度發現，在牙周囊袋深度愈深、舌苔愈多及牙菌斑愈多的情況下，鼻嗅檢查的評分愈高、氣體色層分析儀測量的揮發性硫化物濃度愈高、電子鼻測量的口臭強度也愈高，且有統計學上的意義，因此認為未來電子鼻也可應用在口臭的測量23。

處理

口臭的原因很多，治療上必須針對不同的病因來處理，若有全身性疾病則需事先控制。因大部分的口臭源自口腔，除了建議病患不要攝取辛辣刺激或特殊味道的食物外，也要做詳細的牙齒、牙周及黏膜檢查。然後進一步控制口腔病灶，例如將齲齒重新填補、移除不適合的贗復物及填補物並重新置換、治療牙周病、治癒口腔中的感染性病灶，如念珠菌口炎、牙冠周圍炎等。最重要還要加強口腔衛生，除了餐後刷牙，尤其注意使用牙線或牙間刷清潔牙縫，可以特別建議病患以刮舌器或牙刷清潔舌背去除舌苔21。而漱口水的使用對口臭的作用只是暫時性的，Quirynen24等學者觀察到口臭患者經過牙結石刮除及牙根整平術後，實驗組病人合併使用chlorhexidine作漱口、沖洗之用兩個月，結果發現無論有無合併使用chlorhexidine，兩組病患由口腔呼出的氣體，鼻嗅檢查的結果皆有明顯的下降。Quirynen等學者25的另一實驗發現，口臭患者經過牙周病治療、使用刮舌器，合併長期使用含chlorhexidine的漱口水三個月後，舌苔中細菌量大幅減少，有效降低舌苔，且揮發性硫化物濃度由超過100 ppb降至50 ppb以下，皆具有統計學上的意義。另有研究指出，漱口水在使用後二十分鐘內，口氣中揮發性硫化物濃度可降低5-20%不等，但一小時後口氣中揮發性硫化物濃度大多恢復到使用前的狀況，由此可見，漱口水只能短暫地降低口氣中揮發性硫化物濃度26。

結論

口臭病患前來求診，首先要釐清病因是口腔來源還是非口腔來源。大部分的口臭為口腔來源，除了處理這類病患，除了要治療口腔病灶，還要維持口腔衛生，除刷牙外，要特別加強牙縫及舌苔的清潔，若要輔以漱口水的使用，選用具抗菌效果的漱口水為佳。降低辛辣食物及特殊味道食物的攝取，大部分的患者經過上述之處理，皆能有效的改善口臭問題。

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 Illustrations for diagnosis and management of halitosis

Jui-Ying Yen Heng-Li Chen Yu-Lin Lai

Dental department, Taipei Veterans General Hospital

School of Dentistry, National Yang-Ming University

Halitosis affects a large numbers of populations, and it has a significant impact on our interpersonal relationship and social life to those who suffer from it. Halitosis may originate from pathological, physiological or psychological factors. To eliminate halitosis, recognizing the etiologies of halitosis is important. Volatile sulfur compounds (VSCs) being the main cause of halitosis has been proved. We can estimate severity of halitosis and outcome of treatment by measuring concentration of VSCs. Moreover, some people suffering from periodontal disease are bothered by halitosis. This review illustrates the association of microorganism with halitosis. The relationship between halitosis and periodontal disease is further assessed and equipments for measurement of halitosis and VSCs are mentioned. Additionally, treatment of halitosis is also discussed.

 Key words: halitosis, diagnosis, management.

 Address reprint requests and correspondence to: Dr. Yu-Lin Lai, Dental Department, Taipei Veterans General Hospital, No. 201, Sec 2, Shih-pai Road, Taipei, Taiwan

表一、以鼻嗅檢查評估口臭的等級
等級口臭程度
0無味道
1輕微但若有似無的味道
2輕微且清楚的味道
3中等程度的味道
4有強烈的味道但檢查者尚可忍受
5極為強烈的味道以致檢查者無法忍受